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新农合报销政策与流程
金秀县新农合政策宣传资料 （2011年7月版） 一、如何办理报销补偿？补偿比例是多少？ 答：报销补偿分为门诊补偿和住院补偿两大类。 门诊补偿： （一）普通门诊报销比例为50%。 （二）高血压（II、III期）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿关节炎、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、肝硬化、结核病、肾病综合症等常见慢性非传染性疾病的门诊报销比例为60%。 （三）封顶线： ①单日门诊补偿封顶额：乡级单日门诊封顶额为30元；村级单日门诊封顶额为20元。 ②年封顶线：参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。每户补偿封顶额=60×家庭参合人数。 ③常见慢性病门诊补偿封顶线为800元/年。 （四）系统性红斑狼疮、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等特殊慢性病的门诊治疗按住院进行补偿，报销比例按疾病住院补偿的标准执行。 住院补偿： 分为疾病住院补偿和意外伤害住院补偿两种，参合农民在区内同等级别的新农合定点医疗机构住院的，按相应级别的补偿标准办理。 疾病住院补偿 （一）乡（镇）定点医疗机构住院起付线为100元，报销补偿比例为85%。 （二）县级定点医疗机构住院起付线为300元，报销补偿比例为60%。 （三）县级以上定点医疗机构住院起付线为500元，报销补偿比例为40%。 （四）在区外（广西壮族自治区）务工的参合人员，因病需在当地住院治疗的，应电话报县新农合管理中心（0772-6218765）同意，同时必须到当地非盈利性医疗机构（公立医院）就诊，按县级以上定点医疗机构住院办理补偿。因探亲、访友患病，需要区外异地住院治疗的参照此款执行。 （五）急危重病人抢救的，可到就近医院，待病情稳定后转到定点医疗机构继续治疗，抢救期间的门诊医疗费用，符合住院补偿范围的，按本办法的住院报销规定办理补偿。 （六）参加新型农村合作医疗孕产妇，住院分娩先执行国家专项补助，剩余部分中的医疗费用再按新农合规定给予补偿。即异常分娩的先执行国家专项补助，剩余部分再按住院补偿规定给予补偿；顺产原则上补助200元／例，应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，但两项补助合计不得超过实际发生的医疗总费用。 （七）参加新型农村合作医疗，同时又参加商业保险的中、小学生等住院治疗的，先结算医疗费用到保险公司办理保险，再凭保险公司签核的复印件，回户口所在地乡（镇）卫生院按规定办理报销补偿，但两项补助合计不得超过实际发生的医疗总费用。 （八）一年内住院补偿封顶线为50000元。 （九）一年内可补偿的住院医疗费用累计在10000元（含10000元）以下的，按住普通住院补偿计算；补偿的住院医疗费用累计超10001元的，按大病住院补偿计算。 可补偿的住院医药费用是指住院总医药费用扣除非基本用药目录的药品费用、非设定检查项目的检查费用及起付线后的费用。 （十）参合农民到各级定点医疗机构住院治疗，年内住院可补偿医疗费用累计超过10001元的，按重症住院办理。需申请大病救助补偿，由本人（或家属）提出申请，所在地村民委出据证明，经乡（镇）新农合经办点审查、公示无异议后，报县新农合管理中心审批，按以下规定给予补偿：可补偿的住院医药费用达10001—20000元，按60%给予补偿；可补偿的住院医药费用达20001—40000元，按65%给予补偿；可补偿的住院医药费用超过40001—60000元的，按70%给予补偿；可补偿的住院医药费用超过60001元的，按75%给予补偿；但最高补偿金额不得超过50000元。 意外伤害住院补偿 （十一）意外伤害住院，不执行出院即时结算制度，所有的住院医疗费用由患者先行支付，再向新农合经办机构申请补偿。 （十二）对有第三者责任的各种意外伤害（如：交通事故中肇事行为导致的他伤、自伤，刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤、帮工负伤及所有的违法行为导致的他伤、自伤等），新农合基金不给予补偿。 （十三）对在家庭生产作业中，自身合法行为引发的各种意外伤害住院的，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提交见证人证明材料或其他有效证明。 （十四）对在家庭生产作业中，自身合法行为引发的机动车意外事故伤害住院的（指农用拖拉机、家用摩托车），按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。 （十五）对自然灾害中引起的意外伤害住院的，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提交见证人证明材料或其他有效证明。 （十六）对见义勇为或执行救灾救援等公益任务意外受伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。 （十七）对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿，封顶线为10000元。 （十八）申请外伤住院补偿者均须提供其参合医疗证、当次外伤住院医药费用发票、疾病证明、费用总清单等原件和病历首页（或入院记录首页）复印件（并加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。县新农合管理中心（新农合经办点）应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。 （十九）兑付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况进行公示，接受举报。公示无异议后方可发放补偿款。 二、普通门诊统筹、住院统筹补偿的计算方式是怎样？ 答： (一)普通门诊统筹补偿计算方式是:总费用减去诊疗项目中自费部分费用后，所得的可补偿金额乘以50%的报销比例，等于普通门诊统筹补偿金额。 (二)住院统筹补偿计算方式是:总费用减去诊疗项目中自费部分，再减去相应的起付线，所得的可补偿金额按一定的比例报销。 (三) 普通门诊统筹或住院统筹金额加上家庭账户报销金金额，等于本次的实际补偿金额。 二、参合农民应如何办理手续？ 答：参加合作医疗农民在我县各定点医疗机构诊治发生医疗费用后，出院时直接结算补偿费。 1、普通疾病住院或门诊治疗的，带参合医疗证、身份证和户口簿，出院时，医院直接给予办理报销补偿。慢性患者就诊的，需要带合作医疗证和慢性病门诊医疗证。 2、重症住院治疗的（不分县内、外），带参合医疗证、身份证、户口簿、有村委盖章证明的个人申请书及转诊证明、住院发票、疾病证明和费用总清单到户口所在地乡（镇）新农合经办点审查，公示无异议后，再带上患者或户主的信用社存折到县新农合管理中心审批，办理报销补偿。 3、在县外住院治疗回来办理报销的普通疾病患者，持转诊证明、发票、疾病证明、费用清单、参合医疗证、身份证和户口簿，到户口所在地乡镇卫生院办理报销补偿。 4、意外伤害住院的如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，持参合医疗证、身份证和户口簿、当次外伤住院发票、疾病证明、费用总清单等原件和病历首页复印件（加盖经治医院公章），到户口所在地乡镇新农合经办点审查，再带上患者或户主的信用社存折到县新农合管理中心审批，办理报销补偿。 5、参加商业保险住院治疗的，先结算医疗费用到保险公司办理保险，再凭保险公司签核的住院发票、疾病证明、费用总清单等复印件，带参合医疗证、身份证和户口簿、患者或户主的信用社存折、外伤住院的要有病历首页复印件（加盖经治医院公章）、重症住院要有个人申请书及村委证明；属普通住院的（外伤住院总费用不足5000元的，经所在地新农合经办点调查公示无异议后）到户口所在地卫生院办理报销补偿，属重症住院、意外伤害住院的到县新农合管理中心办理报销补偿。 三、报销的有效时间是什么时候？ 答：新农合的补偿是以年度计算，每年的住院报销当年办理，最迟不超过第二年的3月份。 四、什么情形下不能报销医药费？ 答：属于下列情况之一的，不予补偿： （一）服务项目类收费。 （二）病人住院用的生活费等无具体名称的其他费用。 （三）非疾病治疗项目治疗的费用。 （四）参与卖淫、嫖娼活动染上性病、所发生的医疗费用。 （五）使用高、新、尖技术、大型、精密、贵重仪器设备进行诊断、治疗等发生的医疗费用。 （六）未经批准转诊到县以外的医疗机构发生的医疗费用。 （七）使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目（由县级卫生行政部门定）的检查费用。 （八）报销手续不全者。 （九）其他按国家、自治区规定的不予报销范围的项目。 （十）具体按《金秀瑶族自治县新型农村合作医疗管理实施细则（2011年修订）》执行。 五、诊疗及转诊程序是怎样？ 答：参加合作医疗者到定点医疗机构门诊就诊时持《合作医疗证》办理诊疗手续；住院就诊时持《合作医疗证》、身份证或户口簿办理诊疗手续。 为规范住院患者的合理流向，住院诊疗执行“逐级转诊、自由选择医院、审批转诊为辅”的原则。 （一）在本县、乡定点医疗机构内住院治疗不需县转诊审批。 （二）危重病人可先到就近医院抢救，并报辖区新农合经办点，病情稳定后转到定点医疗机构治疗。 （三）因病到市及市以上定点医疗机构住院治疗的，持县级定点医疗机构转诊证明到县新农合管理中心审批，到市及市以上非定点医疗机构就诊的不予补偿。 （四）先在本县定点医疗机构住院，后转到县外定点医疗机构的，需要在原就诊医院开具转诊审批单；直接在县外定点医疗机构住院就诊的，要在本辖区的新农合经办点开具转诊审批单。 六、报销的时候是否需要带存折？ 答：在本县医院住院报销实行即时结算的，无需带存折，直接报销。 在外地住院回当地卫生院报销的、外伤住院报销的、大病报销的，需要带上户主或患者的信用社存折到相应部门（当地卫生院或县合管中心）报销。 金秀县新农合管理中心 2011年7月29日 |
